2009年4月25日 星期六

為什麼我贊成修法讓國外醫學院生應通過醫師甄試考試才能持國外學歷考國考?

最近在PTT的medstudent在沸沸湯湯的討論關於「波波醫生」的事情,什麼是波波醫生呢?詳細請看「小心!波波就在你身邊」「到波蘭念醫科,正夯!!!」這兩篇解釋的相當清楚。

拿台灣醫學生跟波蘭醫學生來比較的話,簡單來說…


台灣的醫學生是採前端控管,也就是需要經過重重篩檢的人才有資格念醫學院,進入醫學院後也必須到達規定的實習實數並且通過實習考試,才能得到考國考的資格,因此最後的「國考」,只是一個形式。幾乎只要去考,就能通過。因為我們要的是臨場表現純熟的醫生,而不是會考試的醫生。

但是波蘭的醫學生只要去波蘭念大學四年、實習八個小時,回台灣就可以有資格參加國考。這樣的醫生品質是令人擔憂的。

相信大家看醫生都有遇過類似的經驗:覺得要看很多個醫生才能確定自己的身體狀況、有時後會遇到感覺醫術不太高明的醫生。
試著想想看:如果在台灣經過層層考試篩選跟長時間實習的醫學生,當了醫生之後都有可能讓你我有這樣的感覺,那你怎麼能夠放心那些來自波蘭的醫學生有能力正確幫你診斷疾病?

如果說國考只是一個形式、因為我們要的是會做事而不是會考試的醫生,那為什麼要同時要求二階段學歷甄試呢?因為在台灣的學生已經有經歷過聯考制度的篩選,能進入醫學系的錄取率只有0.65%,但是這些波波醫生卻繞過這樣的篩選,那等同「只要有錢去波蘭唸書就可以當醫生」,這種「只要有財有勢就可以當醫生」的事情,對於社會上一般財力普通、只能靠考試替自己爭取求學求職翻身機會、有的甚至唸書還需要就學貸款的人來說,是相當不公平的。

因此,要求修法讓所有來自國外的醫學生必須通過醫師甄試考試(包含通過教育部二階段學歷甄試、台灣認可之醫療機構實習期滿且成績合格才可以持外國學歷參加台灣之醫師國考而取得醫師執照)才能確保我們的醫療品質以及維持社會公平


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本連署由PTT上的WWJ發起,目標是10天內彙整到1萬個簽名連署,因此請願意連署的人在5/2前寄出,5/5會公佈連署人數。對這個議題有興趣的人可以上PTT的medstudent看「波波醫生」的相關討論

為了我們自己的醫療權益著想,請大家一起募集連署!

延伸閱讀:
波蘭醫師一覽表

11 則留言:

  1. 最近關於波蘭vs台灣醫學生學制 
    網路上有許多錯誤的訊息
    希望能提供版主您較正確的資訊以供參考

    * 關於台灣醫學院學制部分~

    其實近年台灣醫學系學制有3種: 有六年制, 七年制, 及學士後醫
    七年制及學士後醫大家都清楚
    但台大醫學系其實還有一個六年即可畢業考國考的六年制
    (但絕不是像波蘭台生一樣零實習)
    因此如果以修業期限來看
    要求見習兩年加實習一年共臨床三年才可報考醫師國考
    是非常不正確的描述


    (請參見國立台灣大學醫學院醫學系八十九學年度評鑑結果報告)

    "一九九八年起台大醫學系試辦二階段臨床學程及PGY-1制度,這新制度並非全面推動,每年僅招收12名五年級學生。其訓練期間共計三年,分二階段實施,第一階段為畢業前的訓練,在醫學系第五及第六年實施,學生在此階段結業時畢業,而第二階段為畢業後訓練(PGY-1)。台大稱其為六年制。"

    由此看來 台灣的確有六年制醫學系
    六年制學生畢業前 只在臨床"待"過兩年就可考國考 並拿到醫師執照
    如果是走內外兒科的話 畢業後PGY-1那一年 還可扺掉住院醫師一年
    很多此六年制畢業的學生的確後來走內外婦兒科
    並依此制規定扺掉住院醫師訓練一年
    因PGY-1那一年因已去抵掉住院醫師一年訓練了 也就是PGY-1="R (住院醫師)"
    所以PGY-1那一年無法算成 "intern (實習醫師)"
    是名副其實的六年制 根本沒有做實習醫師即可報考
    如果以修業期限來看 因台大確實有此六年制學制
    我們要求外國醫學生見+實習 共三年 才可報考醫師國考 是不正確的

    台大這個六年制其實是想model美國制 然後希望全面改革
    現在很多這群六年制學生 已在台大當主治醫師, 也有去長庚國泰......的
    內科小兒科皮膚科外科 通通都有
    台大有可能會說這群人 5-6年級時有負擔"部分""實習醫師"工作
    但怎麼算也不可能把2年臨床 算成3年 (國考前)
    而他們PGY-1那一年已編入住院醫師訓練 (領住院醫師薪水並可扺掉住院醫師訓練一年)
    所以實質上他們考國考前 只見+實習2年 (不是3年)

    另外, 北中南很多醫學院現在已把見習"正名"
    如台大六年級時已叫"實習" 因不是大堂課 又有做 primary care (照護臨床病人)
    中南部很多醫學院也是如此
    所以台灣學制絕非像網路上所說: 見習兩年+實習一年= 三年臨床
    在台大推出六年制時
    "見""實"習尚未正名: 5-6年是叫"見"習, 7年級是叫"實"習
    雖說當時六年制學生的工作含"部分"primary care (臨床照護)
    但在當時 六年制是名副其實無"實習醫師"頭銜下報考的

    因此公聽會/網路懶人包/聯署最公正的台灣醫學學制描述
    應該是"4年在校學習、2年見習+1年實習的7年制、 或只有2年見習的6年制 "
    除此以外 別忘了我們還有 "學士後醫
    且請留意 現在很多醫學系6年級課程已修正稱為"實習"
    個人認為在修訂醫師法時及審合國考資格時 正確的描述台灣學制是有必要的
    這樣才能公評制定外國醫師資歷
    基於台灣近年有3種醫學制:六年制, 七年制, 及學士後醫制
    審查外國學歷及實習資格時 應考量只要符合台灣這3種學制的年資即可報考 

    * 為了民眾健康 應該嚴格審查實質實習內容:
    請參見國立台灣大學醫學院醫學系八十九學年度評鑑結果報告
    這是一群去美國當交換學生回來的評鑑報告 被節錄在八十九學年度評鑑結果中:

    "除了語言方面初期有些困難之外,他們對自己的醫學基本知識大概都覺得不比別人差多少。他們也根據他們的經驗檢討台大課程的內容。他們在美國所感受的是,那裡所有的醫師,從主治醫師到學生,對個案處理有高度的熱忱細心,誠懇地學習研討。彼邦學生也有處理個案的責任,不像台灣學生在病房(參照本報告上述第二十一頁),似乎是個”局外人(foreign body)” (此為直接引用台大刊物),無人關注。舉看病人為例,在美國主治醫師會先讓學生先看病人,雖然是學生,但很受尊敬。而且台灣的臨床課程,還是太多的核心教授課程(core courses),”被動式的教學容易忘”(直接引用)。”以小兒科為例:兩個星期的核心課程core course加上幾個星期在病房的”閒混”,”翻翻病歷表外常常沒有事做”。“上了太多過不久便忘了的課....。TMAC認為台大沒有把出國回來的學生的經歷,好好加以抽取利用來改進本國的臨床課程,如此則送學生出國受惠的只限於出國的學生而已,台大本身制度依舊,未能取長補短,意義不大。訪視成員請問台大這些學生帶回來的訊息對台大教育有何衝擊,台大並沒有滿意的答覆。又對醫學系如何評估每個學生的看病技巧(clinical skills),亦無具體的答覆,過去似有以模擬病人做考驗學生的方法,但似乎沒有持續推行亦無替代的客觀嚴謹的評估方法。"

    看到這樣的報告 以民眾的觀點來看
    客觀嚴謹的評估方法真得很重要
    台灣的醫學生也應該加考臨床認證項目 
    才能刪減掉只在病房的”閒混”的學生

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  2. To 匿名:

    謝謝您提供的資訊:)

    我想重點就像您最後所說的:客觀嚴謹的評估方法真得很重要。

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  3. 公聽會後來所有的立委都收到了一本(醫學

    教育白皮書)其中第17,18,19,20頁,尤其是

    第29,30頁更被加重標記. 台灣醫學生的重大

    瑕疵如學習習慣,共同筆記,上課出席率,考古

    題,外文能力加上學校方面的問題,如師資,經

    費,醫學人文教育等等問題在環衛委員間引起

    廣泛討論,委員間逐漸形成一個共識,即台灣本

    土的醫學生也好不到那裏去,素質也是跟國外

    一樣,參差不齊.既然如此,何不一視同仁,不

    分國內外一律參加學歷資格考試.(黃達夫條

    款)即將出爐 .各位同學你們準備好了嗎?

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  4. 版主列表的比較,對波蘭生部份的資訊,學制,見實習都似乎有意無意的誤導. 對國考部分會説 "...因此最後的「國考」,只是一個形式。幾乎只要去考,就能通過。因為我們要的是臨場表現純熟的醫生,而不是會考試的醫生。.." ,卻又強調台灣生入學學測要70分以上, 似乎要告訴我們, 大學入學的成績比國考成績更重要? 我只看到寬以律己,嚴以待人的論述.

    回覆刪除
  5. 醫學教育白皮書
    台灣醫學教育之改進方向
    教育部醫學教育委員會
    二OO二年十二月
    黃崑巖執筆
    賴其萬校閱
    12th
    目 次
    序言……………………………………………………………………….....3
    第一章 醫學教育的特殊性……………………………….…………………4
    第二章 國內醫學教育之現況………………….…………………..……..7
    現有之醫學系
    系名與招生
    修業三階段
    實習醫師
    授課方式
    問題導向的學習
    教師人力的需求
    醫師人力
    學費
    國家考試
    評鑑
    第三章 近年國際間對我國醫學教育之觀感………….……………………14
    過去本國學生在外國
    NCFMEA
    近年我國學生在外國
    第四章 檢視台灣醫學教育之缺失……….…………..…………………..16
    概觀
    國內醫學教育缺乏大學色彩
    醫學大學之商榷
    陽明大學改制曝露的醫學系格局問題
    經費
    低學費政策之負面影響
    師資
    升等
    共同筆記
    基礎醫學
    臨床教育
    見習的問題
    評估學生的方法
    國家考試
    實習醫師
    住院醫師
    評鑑
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    12th
    第五章 改進策略……………………………………………………………32
    結語 ………………………………………………………………………38 26577 2
    12th
    醫學教育白皮書
    序言
    廿一世紀以生物科技世紀的姿態揭開序幕。突飛猛進的生物科技,在世紀初的現在已將人類帶領到幾乎能創造或複製,也就是訂製生命的邊緣,這也同時帶來了醫學更加非人性化的憂慮。另一方面人權的呼聲日益高漲,人民有追求幸福的自由,而健康是幸福的基本要素。世界衛生組織則認為健康是基本人權,而人權奠基於對人性的關懷,當不允置喙。從事醫學教育工作者必須走在這非人性與人性兩股幾近相斥的趨勢之間,本應以負責的態度培育能善用尖端科技為人類服務的新世代醫師。但九十一年歲末連續發生的打錯針或拿錯藥而引致無辜人死亡或傷害事件,皆曝露國內醫學或護理教育之嚴重缺陷。
    醫學教育面對的挑戰尚不止於此。新世代的醫師所面臨的是全球化的世界,這是上一世代的醫師未曾面臨的現實環境。政府即將投下鉅大經費推行挑戰二○○八年計畫,亦求以全面全球化而與世界接軌。在講求全球化之際,我們必須強調這計畫的目標不止於學習外語,我們還要在教育的內涵、職業的倫理、生活的品質上都能與國際水準接軌,否則國際化的口號即會有名無實,也不會提昇我們的競爭力,遑論圖在任何領域領先國際。而如何在取外國之長補本國之短的努力之間,不迷失本國文化的特徵,是吾人必須面對的真正挑戰。
    醫學是一極為特殊的職業,因而醫學教育也極為特殊。美國教育家Abraham Flexner於一九一O年提出Flexner Report,他所建議的醫學教育改革藍圖施行落實之後,幾乎在一夜之間使美國成為全球醫學王國。日本全國醫學部長病院長會議亦於二OO一年五月份發表一份白皮書,檢討日本醫學教育之得失,以做為興革之工具藍本。本白皮書亦把焦點鎖定在我國醫學教育的現況,分析其得失之真相及其所在,並提出具體對策,以期我國能培育為國人健康善盡職責之新世代醫師。
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    12th
    世界上並無盡善盡美的制度或物品,任何優質的教育必尚有很大的空間可加以改善。國內醫學界自詡台灣醫療水準在亞洲名列前矛的文章很多,這白皮書並非在否定台灣醫學或醫療制度之一些優點,但這不是說台灣的醫學就沒有再求進步的空間。何況本白皮書之焦點不在醫療制度,而在醫學教育。
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    12th
    第一章 醫學教育的特殊性
    醫學教育有其特殊性,這特殊性來自於醫業的特異性,已如上述。
    職業這一名詞在英文有occupation 與profession之分。Occupation指的是一般的職業,它的本質傾向於應用知識技能,做重複性、例行性的操作為主。但profession卻要靠深厚的素養與判斷,去運用廣博的知識,幫人解決問題,判斷在profession擔任極為重要的角色。在歷史上,西方歸納在profession的有醫師、律師與宗教聖職者三種,現今,profession或professional卻已擴展到涵蓋各領域的學者專家。本文將profession譯為(專業),以有別於occupation(職業)。人民在一個自由民主的社會裡有追求幸福的基本自由,而幸福的基本條件,即是健康,這也是世界衛生組織對於健康所下的定義。達爾文在提出人類起源的進化論學說之後,雖然強調在較低等的動物界裡,生存原則是弱肉強食與適者生存,但他認為只有人的社會,才真正有倫理與道德的規範,人類社會的結構,要建立在利他主義的基礎,才能健壯與永續,眾生才能與社會共榮。醫業是維護別人健康與生命的專業,是最具代表性的利他生涯。
    一個良醫必須有廣泛的醫學科學知識,更必須富於對生命與人性的關懷,並且具有終身學習,求知識之與時代並進的能力及態度。醫學自西歐的文藝復興與啟蒙時期之後逐漸科學化,近年來生物科技更有驚人的發展,突顯它的科學本質。故今後的醫師要比過去的醫師更有科學家的素養,方能不淪為江湖醫匠。又為了與每一位病人建立良好的醫病關係以發揮療效,醫師必須善於溝通,洞悉病人心態,對病情則要有敏銳的觀察力,對社會的問題要有深切的體認,堅持站在正義的一邊。良醫更要有抽絲剝繭分析問題的能力,以及為病痛者下富於智慧的決定的果斷能力。這些特性,給醫業帶來濃厚而非科學的藝術屬性。又是科學又是藝術之外,醫學單純地說確實也是維持生計的職業之一種,醫學教育家必須造就,在診治病人的時刻,對這三個醫業的要素能做最合乎人道拿捏平衡的良醫。
    因為這些目標並不是一般大專教育所能達成,故醫學教育在國內外皆
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    12th
    具有與其他學域不同的特質。醫學系與法律系等在美國教育系統屬於professional school,是一種專業教育。醫學教育的特殊性,在國內也可由下列各項窺見一斑:
    (一) 修業年限比一般科系長。如以高中畢業以後算起,大不列顛國協系統多為六年,我國為七年(含實習醫師一年 ),美國大多數的醫學院則需八年(大學四年,醫學院四年)。高雄醫學大學之學士後醫學系修業年限為四年,另加一年實習共為五年,從高中畢業算起,則長達九年。
    (二)教育內涵應包括一般大學教養教育、基礎醫學教育及臨床醫學教育三單元,以滿足醫業兼有科學與藝術屬性之要求(見第五頁),比其他領域的高等教育來得複雜。
    (三) 臨床醫學教育多半在教學醫院進行,其環境與一般教育環境迥異。在這一階段,醫學院與醫院之關係與和睦程度,會直接影響臨床醫學教育之品質。
    (四) 臨床醫學教育保持濃厚的師徒制,故對臨床師資水準,包括住院醫師的品質之要求不能不予以重視。
    (五) 世界先進諸國的醫學院評鑑過程特別謹慎而複雜,所費時間亦多,有別於大專教育其他領域的評鑑機制,這也反映醫業對社會繁榮與國民健康之特殊地位。
    (六) 有鑑於醫學教育之特殊性,及基於疾病無國界之理念,醫學與生物技術之國際交流活動比任何其他學域熱絡;國際醫學界(international medical community)早已成為跨國界之大社團。醫學評鑑工作也正形成國際聯盟(如World Federation for Medical Education, WFME,為WHO之外圍組織),朝向劃一全世界一千五百所醫學院之品質指標在邁進。
    (七) 醫學教育為醫學通才教育,醫學生畢業之後即有國家考試。專科訓練在畢業並通過國家考試後方真正起步,此一階段稱之為住院醫師。住院醫師訓練年限因各專科而異,這年限尚不在上述醫學系修業年限之內【見本頁上述(一)】。
    (八) 一個國家每年需要培育多少醫師,必須受政府人力評估與調整
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    政策的限制,醫學院不能輕言新設。國際醫學界認為醫師過多,會導致醫療品質之下降。
    (九) 醫學系畢業生,與任何行業的畢業生相比,很少跳出醫學領域而在不相干的領域求發展的。可見這學域極其獨特而有強烈的吸引力,軌道清楚。
    由此可見醫學教育從內涵而言,其複雜度遠比其他學域為高。醫業的本質是利他的,目的又是崇高的,加上所獲薪酬較為安定,生活無憂,無慮於失業,故目前每年仍舊吸引青年菁英學子報考。醫學教育者肩負起培育這些優秀學生,俾日後成為能為病人服務的良醫,責任異常重大。因此全國醫學院特別組成「全國公私立醫學校院院長會議」,以定期研商醫學教育有關議題,而教育部亦特別設有醫學教育委員會(醫教會),處理有關醫學教育及有關各領域與醫學教育活動有關之問題。茲以國際知名的美國內科教授哈利遜(Tinsley R.Harrison)1對醫業特質之雋言,結束本章。
    世界上沒有比醫業有更能讓人發揮才智,而又能充分盡到做人的責任與義務的終生行業。為了照顧病人,醫師需要熟練的專業技能、豐富的科學知識,以及對人性深度的體認,具備在身。如果一位醫生具有勇氣,謙虛而且富於智慧,能把這些特質妥適地運用身體力行,必能提供使病人滿意的服務,更能為自己樹立風格而受人敬仰。選擇醫學為生涯的人,該以達成這些目標自許,不必求多,但也不能少。
    1 Tinsley R. Harrison, In Priciples of Internal Medicine, 1950.
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    12th
    第二章 國內醫學教育之現況
    現有之醫學系
    一九四○年代後半,我國僅有戰後由日人接收之台北帝國大學醫學部演變而成的台大醫學系。今日,台灣已有醫學系十一所,並有所謂學士後醫學系一所,每年共培育約一千三百名畢業生。茲將設立完整的醫學系(即修業醫學六年,實習一年之醫學系)依設立時間先後排列如下。
    國立台灣大學醫學院醫學系
    (原稱醫科)
    國防大學國防醫學院醫學系
    高雄醫學大學醫學院醫學系
    台北醫學大學醫學院醫學系
    中國醫藥學院中醫系(亦修西方醫學)
    國立陽明大學醫學院醫學系
    中山醫學大學醫學院醫學系
    國立成功大學醫學院醫學系
    長庚大學醫學院醫學系
    慈濟大學醫學院醫學系
    輔仁大學醫學院醫學系
    1945(由日人接受改制)
    1949(由大陸遷台,隸屬國防部)
    1953 (私立)
    1960 (私立)
    1967 (私立)
    1975
    1977 (私立)
    1984
    1987 (私立)
    1994 (私立)
    2000 (私立)
    系名與招生
    西方醫學教育在國內之主流,為七年制醫學系。所有上述各校的醫學系皆屬於此類,本書內所用之醫學系這個名詞,只用在此一學制。醫學系招收高中畢業生,且直到去年,招生之機制仍係一試定江山式之大專聯考。近年來幾所醫學院之醫學系採取甄試方法招考部分學生,但招收人數平均僅佔各該校招生總人數之一成五左右,不超過二成。國內於二○○二年夏天開始推行多元化入學,惟目前入學考試中,尚無採用全面面談考生之學校。有的學校且公開宣示,仍將貫徹不考慮面談為招考學生手段之一
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    12th
    的方針。
    中國醫藥學院除了僅教授西方醫學之醫學系以外,亦設有中醫學系,該系學生亦可修習西方醫學,情形極為特殊。這種教育現已改稱為「雙主修」,雙主修學生修業年限延長為八年。甚多中醫學系學生畢業後投身西醫業,故國內每年究竟培育多少能操西方醫業之醫師,計數不易。目前長庚大學醫學院亦設立中醫學系。高雄醫學大學醫學院在醫學系之外,另有學士後醫學系(簡稱後醫系)。後醫系係招收大學畢業具有學士學位之學生。學士後醫學系特殊之處,不僅在其報考資格及修業年限與醫學系有別,考生之錄取與否除了筆試成績,甚且還要經過面談與性向之測驗。後醫系在高雄醫學大學,已有廿年左右之歷史,畢業生早已投入台灣各地醫療界服務。
    綜言之,不能忽略的是台灣考取醫學系之學生係高中畢業生,而美國醫學系學生係大學畢業生。這簡單明顯的差別,往往不為國內學生或醫學系教師所認知。
    修業三階段
    醫學系與後醫系之教育(統稱醫學教育),基本上應是醫學通才教育,惟仔細檢視國內施行之臨床醫學教育脈絡走向,通才教育並未落實,而極度偏向專科教育。
    醫學系教育在台灣大略可以分為三階段。在一九五○年代,醫學系之前兩年稱為醫預科。醫預科應被視為相等於美國的premedical education (簡稱premed),它是道地的大學教育,只是時間只有一般美國大學的一半,即兩年而已(請參考圖一)。這是為醫學生之人格素養與一般科學知識奠定基礎之唯一階段,攸關個人生涯之視野,成敗更會左右國內醫師之生命價值觀與倫理觀。此階段的教育亦可與日本的教養學部相提並論。惟除非國人認為我國高中教育在人格修養,人文內涵方面之實效比國外優越兩倍,這兩年的基本教育就已顯得不足。教育內容與方法則根本沒有設法把
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    12th
    中學時段填鴨式教育學生的方法,轉換為自我學習的方式。遺憾的是近數十年來連劃有明確的兩年醫預科的醫學院,已不復見。目前最典型的課程,是以一年半左右的時間,草草以所謂共同科目,和學校自行開設,且缺乏明確主軸精神,通稱通識教育的選修課程取代。換言之,國內醫學系本來僅有兩年的大學教育,目前已逐漸被排擠簡化,騰出的時間皆用來提早施行專業教育。
    接踵而來的是基礎醫學教育階段。這一階段課程包括人體科學及臨床診斷基本技術,如解剖、生物化學、微生物學、免疫學、生理學、藥理學,解剖病理,臨床病理及病態生理學,理學診斷學等課程。這些課程,係為下一階段的臨床醫學教育奠立知識基礎。大多數醫學系的基礎醫學教育課程在四年級(後醫系之二年級)結束,再用第五及第六年施以臨床醫學教育(後醫系則是第三及第四年)。上述三階段排課方法與組合方式,因學校而有所不同,亦有三階段間之分隔並不明顯之學校。但不管如何做法,實質上則大同小異。
    實習醫師
    醫學系第七年學生或後醫系第五年學生,通稱實習醫師。依大學法之規定,在這一年期間實習醫師之身份仍為學生,實習結果有成績之評估,是修業七年學業成績之一部分,學分高達四十八。實習醫師在有人指導下,從事有限的醫療工作,且在一年內必須在數種必修與選修專科之間輪流實習,以達到醫學通才或所謂一般科醫師基本訓練之目的。因實習醫師之工作,被多數附設醫院認為對醫院之經營有貢獻,故實習醫師按月支領薪水,在病房工作時,醫療工作人員通常亦皆以醫師稱呼。實習醫師並不修課,但床邊工作之外,原則上應參加所有具有教育性質之討論會,以及類似活動。這些因素加在一起,使實習醫師之身份變得極為模糊不清,以致於學生一方面常要求薪水調高,另一方面則爭取不繳學費。此項弊病,應早日徹底革除(請參照第五章)。
    授課方式
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    12th
    不少醫學系在五年級時(後醫系之三年級)即結束大堂上課方式,第六年級學生即全天在病房做所謂“見習”(clerkship)。但有更多的醫學系,是在五、六年級階段,有大堂上課與臨床“見習”混合並行。所謂臨床“見習”含有幾種單元,一為由上級醫師,即主治病人的主治醫師或團隊中之住院醫師帶領,就特定病人之病況演變做研討與指導,俗稱迴診;或就病人病況之演變,由學生主動找尋文獻或參考資料,加深瞭解並掌握病況嗣後可能演變(此稱預後);參加各項討論會;以“見習”方法觀察學習或偶爾爭取機會動手以求習得一些醫療技術;從觀察中習得如何建立醫病關係,養成床邊禮節(國外稱為doctor-patient relationship及bedside manner),尊重病人之人權與隱私權。但“見習”的臨床教育方式,基本上是只看不做,學生毫無責任可言,亦有在這一階段根本不分配病人讓學生追蹤病情的學校。這早已受中外醫學教育家所詬病,認為沒有賦予責任的學習不會有實際成效,而且所學與病人脫離,與實證醫學之精神(Evidence-based medicine)相悖,應及早加以改善。(此事於第四章與第五章兩章中將重予分析)。
    無論教育方式如何改變,臨床教育幾無法完全擺脫師徒制,因此年資較深、經驗較多的上級醫師,無論是否具有教育部核定之教師資格,皆需投入教學之行列。分享知識是西醫的傳統,而與別人分享知識更是學習之有效方法,俗稱教學相長。在這過程中,身教言教在教學中有同等的重要性。事實上,醫學系見習生及實習生所到之處,每日接觸最多的是住院醫師,住院醫師儼然是第一線的臨床老師,因此住院醫師之知識與操守,對學生的影響極為深遠。然而,與醫學系學生關係這麼密切的住院醫師之訓練制度之評鑑,目前歸屬於醫院評鑑,而教育部與醫學院評鑑委員會(即Taiwan Medical Accreditation Council, TMAC)並無直接介入,醫學教育興革之週全與實效,有遺漏了一環之憾。
    問題導向的學習(Problem-based learning, PBL)
    國內醫學教育之教學方式,正處於重大轉型期。大堂聽講式教學正面
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    臨逐漸減少之局面,代之而起的是由國外引進的所謂「問題導向之學習方法」,尤見諸於臨床教育。這種教學方法稱為Problem-based learning,簡稱PBL。因PBL學習方法通常以小組進行,故PBL在國內又被稱為小組教學,但小組教學不全都是PBL。國內已採用PBL的學校,大多仍只是部份採用,並非教學全面PBL化,而是與大堂上課並排進行,這就是所謂的「混合式」(Hybrid)課程。PBL不僅所需師資人力龐大,且要靠學生主動發掘問題、蒐集資料與同學互相交換心得或討論與辯論。一向慣於聽講式,被動學習的台灣學生,一時可能無法適應這種主動學習的方式,故如從學生的角度加以分析接受PBL之能力與適應度,全面進行PBL是否得當,目前仍難以預測。各醫學院必須在預科的時期應為學生對這種教學多做適應與轉型的訓練,徹底改變中學時期被動學習之習性,否則PBL之推動,會事倍功半。
    教師人力需求
    國內醫學系之師生比與美國一流醫學院有天壤之別。國內醫學系的師生比,通常介於一位老師與四位學生(1:4)到1:12之間。但這數目還未必正確,因為醫學系教師多半必須跨系跨院授課,故師生之比很難有確實的統計數目。根據Association of American Medical Colleges(AAMC)之報告資料,美國十所一流醫學院,師生比皆在1:1或是更好的比例,不少長春藤名校的醫學系尚有好到有兩位教師與一位學生之比的。聲譽較低之學校則恰為相反,比例上每位教師所指導的學生人數較多,可見教育品質之高低與教師數目有正面的關係。當然,光是數目多並不一定有用,教師品質必須要好才是關鍵。
    醫師人力
    國內醫師人力之需求,一向係由經建會或衛生署評估。最近一次之調整是在一九九八年,該次裁定國內醫師一年需求量為一千三百名西醫,但國內目前培育之醫學系畢業生數目與此不符,超出約四十名左右。至於國內有多少中醫學系學生從事西醫業務,資料始終不明確,此將影響醫師人
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    力評估結果之準確性。另一值得注意的是台灣人口成長率有逐漸持平趨勢,此項趨勢表示廿年內,國內可能不必再設立新的醫學系。就是在可預見的將來有增加醫師之必要,為數一定不多,可由現存醫學院分攤增加招收名額即可解決,再花大筆資金設立醫學系是資源的浪費。
    學費
    政府有關大學教育學費一貫維持低學費政策,目的在使貧窮家庭子弟不致因經濟問題而喪失接受大學教育之機會,可謂用心良苦。醫學系學費當然也受此政策之影響。依教育部高教司最近的資料顯示,各醫學系每學期之學費如下:
    台大 36,590 (元)
    成大 36,590
    陽明 36,560
    國防 48,457 (隸屬國防部)
    輔仁 66,780
    長庚 56,216
    高醫 66,790
    中國 67,100
    台北 67,100
    中山 67,110
    慈濟 59,720
    表一 國內各醫學系之學費
    目前公立醫學系平均學費為36,580元;私立醫學系則為64,402元。任何措施皆有正負兩面之影響,低學費政策亦無法避免。此項政策之負面影響容後再述(見第四章)。
    國家考試
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    醫學系或學士後醫學系畢業生,必須通過國家考試。國家考試由考試院考選部主辦,但命題方面則仰賴醫學專業人士。目前國家考試每年舉行一次,國家一次考完並不分階段。而考題之難易度及命題方式,極不理想(見第四章 評估學生的方法),與學校教學方針脫離頗遠,故國考及格率各校每年變動極大,其幅度無法以就讀學校之教學品質不穩定來解釋。醫學系學生修業完畢後,國考是成為醫師的第一關卡,唯有通過國考才有資格走上醫學生涯之路,接受專科訓練。國人必須認清考試乃教學之延長,目前之國家考試試題仍有導引學生死背教科書之特性,並且極端缺乏籍試題病案導引考生加強把病人視為一完整之人Wholistic的智慧性與技巧。此項問題將於第四章再述。
    評鑑
    國內過去對於醫學系之評鑑,向來沒有定期評鑑,也沒有建立制度化。從一九八二年到二OOO年,僅有一次真正以醫學系為對象之評鑑,而且評鑑過程未夠水準,結果之使用也極不理想,未能帶來醫學教育明顯之興革。直到二OOO年TMAC規劃委員會成立,訂下TMAC組織辦法,出版評鑑手冊,並進行評鑑,評鑑制度才正式上軌道,而與國際接軌。按,此項與國際接軌之興革,係與筆者擬定於一九九八年十二月十六日,由教育部招開之全國醫學院校校院長一致通國而創始,TMAC置於國家衛生研究院亦同時通過,台灣醫學界不應健忘。
    TMAC自二OOO年開始至今已先後完成包括台大、陽明、長庚、成大、高醫、北醫及輔仁等七所學校醫學系之評鑑。其中輔仁大學醫學系為新設立,必須每年接受評鑑,現已完成連續第二年之評鑑。TMAC評鑑之公正、客觀及建設性,已於二OO二年三月之外國醫學教育及評鑑全國委員會(National Committee on Foreign Medical Education and Accreditation, NCFMEA)會議中獲得評估通過,認為與美國之醫學院評鑑標準與內涵可相媲美。
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    TMAC的評鑑已受到高層各部門及各醫學校院高度的重視,評鑑的品質也已受到相當的肯定,但TMAC靜待教育部採取能真正落實的一些行動,使TMAC評鑑結果發揮功能。將來除了繼續為提昇和維持我國醫學教育與醫療水準努力外,更需要加強國際間之合作與交流,以確保醫學教育之品質不但不墜,還要繼續提升。 23809 15
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    第三章 近年國際間對我國醫學的評價
    本國學生在外國
    自從一九五○年代,即有大量國內醫學系畢業生陸續前往歐美自求發展與深造。這一波醫學人才外流的浪潮,曾經於一九七○年代達到高潮。就以台大醫學系而言,在外流的尖峰時期,曾有一班畢業生當中有半數遠渡重洋開拓生涯的例子。這些出國的醫師皆能立足異邦,且其中有不少在旅居的國家立業成名的。這表示我國醫學教育在專業知識方面,能培育富於潛能的醫師。但這些立足在海外而成功的畢業生畢竟還是在異鄉潛心繼續深造,自求補救國內教育之缺失而獲得的成果,不一定直接反映國內一般醫學教育之品質之高低,故有必要參照在本地做過較為深入觀察的國外醫界人士或團體之報告。
    過去較長期(一、二個月)駐台而在各醫學院附設醫院或各地大醫院做巡迴臨床教育工作的,有屬於由美國在華醫藥促進局(American Bureau for Medical Advancement in China,簡稱ABMAC)主持的William Harris Visiting Professorship。來台的客座教授群中較為率直的人物,對我國醫學教育之缺失有所舉證指陳,而一般評語多集中於我國住院醫師之訓練。這些學者認為我國醫師之邏輯演譯能力薄弱或視野不夠寬廣,以致影響分析病人病情癥結問題之能力。另一常受人所詬病(如Dr. Edward Meilman之評語)的是「我國醫師看病草率」。這些缺失可歸因於大學基本教育與非專業教育之闕如與教師品質之不如理想。
    National Committee on Foreign Medical Education and Accreditation(NCFMEA屬美國教育部)
    對我國大學部醫學教育最具權威而衝擊最大的謫砭是一九九八年NCFMEA所蒐集之文件2。該委員會於同年十月八日於華府舉行之公開會中即列舉我國醫學教育之十六項缺失,認為我國醫學教育不夠理想,尤其對
    2 教育部一九九八年所提供
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    評鑑之機制與方法有所詬病(已如上述),該十六項指陳,如加以整理歸納,可以簡述如下九點:
    1.無獨立於政府教育部門的評鑑單位(按台灣現已設立TMAC)。
    2.未有定期評鑑的機制與制度(按現已制定)。
    3.未有明訂之評鑑標準(按現已發布)。
    4.招考學生沒有以面談確定學生性向是否適於習醫,而只用筆試測驗知識。
    5.人文教育薄弱。
    6.倫理課程不足。
    7.床邊教育階段學生未納入醫療團隊,只是旁觀者,沒有職責。(此即“見習”,參照第七頁,授課方式)
    8.臨床教育沒有注重看病技巧(clinical skill)的指導。
    9.評估學生只注重筆試,不重視思考能力與學習態度之成長,這反映在成績單上。
    (按此項所指摘,曾由筆者偕同李明亮、李源德等人,代表教育部前往華府於一九九八年十月八日在NCFMEA公開答辯未成,乃一沉痛之教訓)
    我國學生在國外之經驗
    TMAC已評鑑過七個醫學系,發現上述外國人士所指陳我國醫學教育的各種缺失,確非無的放矢,詳細內容已列述於各校評鑑報告。例如近數年來台灣各醫學院,努力開發學生暑期或非暑期前往美、澳、英等諸先進國家學習之機會,做一、二月不等的觀摩。這些經過篩選的優秀學生,或由黃達夫送往杜克大學醫學院之學生,在國外所體驗的,與國內醫學教育兩相比較所發現之缺點,與上述NCFMEA所指陳之幾點,尤其是第5、6、7及8點皆完全符合,可與下一章「台灣醫學教育之缺失」相對照。
    概言之,我國醫學教育受國內大專教育嚴重偏向職業教育之波及,故偏重醫學知識的傳授,忽略了培養關照病人權益所需要的基本素質,此種教育在國外常寓於liberal arts and sciences或liberal education。這類有完整組織結構的「準備教育」在我國幾乎不存在。
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    第四章 檢視台灣醫學教育之缺失
    概觀
    國內大專教育在近半世紀來過度地專業化,近年來技術學院或獨立醫學院更紛紛升格,出現科技大學、醫學大學等等自認以職業教育為軸心的大學。一方面,過去數十年來大專聯考成為高中,甚至高中聯考成為國中教育的教學導向,中學教育的重心皆集中在如何應付考試。許多明星高中之課程因而在知識面過份艱深,修身與人格發展之教育受到排擠。另一方面,大專教育有明顯的傾向,放棄了「要豐富人生最好避免過早與過份專業化」(avoid over and early specialization),或大器往往是晚成之前人告誡,課程幾已全面偏向急於傳授知識早日專業以求就業成功,培育人文素養的課程鮮有立足之地,國人自詡國內醫學教育,尤其職技教育,與東南亞諸國相比極為成功,必須從對提昇台灣社會之生活、文化品質面評估,不能關從經濟能力檢視。教育缺失之影響所及,社會風氣與意境急遽低落,後果正在社會各角落逐漸浮現。近年來關心教育之人士雖然為補救這項缺點而積極推行所謂通識教育,但因通識教育之定位不明,目標不清,因而效果未彰,一時無法挽回職業化教育之狂瀾、遏止過早科系細分化之趨勢。
    國內醫學教育缺乏大學教育色彩
    國內各醫學系之教育顯然因深受上述全面職業化之波及,逐漸失去國外之所謂liberal education,(一般教育,國內通稱“通識教育“,請參照第六頁,修業三階段)。美國醫學教育的主流是學士後醫學系,係招收已經受過liberal education的大學生施以醫學教育,國人切不能忘卻國內醫學系招收的是高中畢業生(如上述第九頁,第二段)。政府必須認清在彼邦醫學教育是professional education,我們如果觀摩只顧抄襲模仿彼邦四年醫學教育之學程,而遺忘彼邦學生已經修完完整的大學教育之事實,則「大學教育」在
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    台灣醫學系必定會遭遇冷漠、忽略、甚至銷聲匿跡之厄運,因為彼邦醫學院係屬professional school,不再顧及大學的做人教育。事實上,現況與此預測已相去不遠。前面已經言及(第六頁),目前我國沒有一所清楚地劃分為醫預科教育時段的醫學系,一九五○年代之醫預科已悄然匿跡(圖一與圖二相對照)。本白皮書之序中曾提及美國教育家Abraham Flexner在上世紀初發表對美國醫學教育之評估報告,力倡建立醫學系入學之條件,必需是受過大學教育而至少獲有學士學位之學生。該項制度一確立,當時林立於美國各地漫無標準的醫學院紛紛關門,美國醫學也幾乎一夜之間超越歐洲各國。這成功的訊息帶來的啟示很明顯,醫師宜先有雄厚廣博的一般教育基礎,成為成熟而具有終生學習的習性之知識份子,而後才能真正體會成為良醫的重要性。簡言之,不先學做人,焉能成為良醫。Flexnerian醫學教育之成功主要因素在此。
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    國內之醫學教育現況如圖二所示,完整的預科已不存在,這情況只能在我國教育界有實據,證明我國中學階段推行之教育,在修身做人之教育方面能與美國四年大學教育裡的liberal education相匹敵,才能允許存在。我國一九五○年代之醫預科原本只有二年(如圖一3),如果充分利用這二年施行紮實的liberal education,比起美國之四年大學,充其量也只能說是壓縮成半的惡性補習,難免已有草率了事的跡象。現時段連這兩年已殘破不全,實際上幾已不存在,而只剩下過去共同科所遺留之中英文、數理科目,配上普遍缺乏中心理念之通識教育,而且提早施行專業課程(如圖二4)。台灣考入醫學系的考生,大約在十幾萬考生之前兩千名,這些學生通常認為共同科目不夠啟發,少有新猷,連高中課程都不如。這很難為學生日後生涯奠下職業操守與倫理、溝通的技巧、關懷與憐憫的基礎。面對生老病死時的拿捏與應對,更是沒有適當的研討與指導。因而不少學生認為在病房首次遇到病人時覺得措手不及,大有「文化衝擊」之迷惘與無力感,原因即在此5。概言之,醫學系的教育沒有為學生做足夠的精神武裝,只讓學生自求發展,課程只急於傳授專業知識,因此所培育的醫師自然具有強烈的「醫匠」傾向。
    國內醫學教育所缺乏的,顯然是哈佛大學Rosovsky院長所指的liberal education6。依大英百科全書的定義,liberal education的目的是liberal arts and sciences,它的內涵是指「傳授一般廣博的文化與社會知識,提昇自我學習與思考的能力之學程,這些目的與職業課程沒有直接的關係」。Liberal arts應分為三個大領域,一為人文(文學、語文、哲學、藝術及歷史),二為物理、生物與數學,三為社會科學。Rosovsky 則認為好的liberal education的學程是各種專業不可或缺的要件7。
    3 圖一(上頁):一九五O年代有醫預科,係美國大學教育之壓縮。
    4 圖二(上頁):醫預科之二OOO年之現況:已不見蹤影
    5 醫學院評鑑委員會之台灣大學醫學院醫學系八十九學年評鑑結果報告,第十四頁,此類
    言語皆出自於學生刊物。
    6 Henry Rosovsky: The University, An Owner’s Manual, W. W. Norton Co. 1990
    7 大英百科辭典“Liberal Arts”之釋義 26577 20
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    Rosovsky該書又指出:為第一個學位(即學士)所學的不該是職業訓練(The first degree is not intended to provide vocational training。)故學士學位之學程在彼邦並不帶職業教育色彩。他的結論是學士學位的目的在:…..傳授
    「一般性知識,發展知識份子的能量,而這些教育的目的與職業課程要相區隔8」。Gasset則說:「一般教育是全人教育,與職業教育不能混淆。它使生活的智慧增強,情緒反應精化,對周遭事物增加了解而與時代並進8」。又說:「沒有深厚的博雅教育,醫師只是技術人(technocrat)」。原文如下:
    General education means the whole development of an individual,apart from his occupational training. It includes the civilizing of his life purposes, the refining of his emotional reaction, and the maturing of his understanding about the nature of things according to the best knowledge of our time. 8
    另一位教育家John Buchan則強調一般教育(liberal education)能帶給受教者謙虛,人性與幽默(humility, humanity and humor)9。而林語堂則認為幽默是一個人生活上重要的資產10。
    這些特質,都是成為良醫的基礎。我們所用的通識教育並非一個最恰當的名詞,因為這名稱強烈暗示要學生每一門學問都要懂一點,這與上面引用的雋言對general education的精神稍有出入。國內最近有「博雅教育」的新名詞。這新名詞或許較能表達liberal education的精神,應廣予流傳。
    醫學教育的這種理念亦可見於世界醫學教育聯盟所制定的醫學教育重點。在下列七項重點內,有四項是明顯的屬於liberal
    8 Jose Ortega y Gasset: Mission of the University, Kegan, Paul, Trench. Trubner, London, 1946
    9 John Buchan, Harvard Alumni Bulletin, vol. 40 July 1, 1938, p.1143
    10 林語堂:生活的藝術 26577 21
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    education的:
    1. 基礎生物醫學的科學知識
    2. 基礎行為及社會科學知識
    3. 人文教育
    4. 基礎臨床技能
    5. 臨床決斷能力
    6. 溝通技巧
    7. 醫學倫理
    醫學大學之商榷
    TMAC之評鑑準則中言明,「理想的醫學系應設在綜合大學裡」。美國的評鑑準則亦有類似之主張。這與強調職業教育前之博雅教育的之重要性,在觀念上相吻合,因為這種教育唯有在綜合大學的環境裡,才有足夠的人力與資源去達成。反觀我國十一所醫學院中,僅有三所(即台大、成大及私立的輔大)是成立於綜合大學之內,其餘皆以獨立的學院起家。美國醫學院百分之百地都屬於綜合大學。而大陸則繼一九八○年代,將許多醫學院改制成為醫科大學,但於近兩年又大舉將醫科大學與綜合大學整合,獨立的醫科大學已紛紛匿跡。重點醫學院之一的上海第一醫學院於一九八○年代末期改為上海醫科大學,一年前已併入上海復旦大學。大陸西部有名的華西醫科大學近已併入四川大學,北京醫科大學則與北京大學合併。這些興革的目的,符合於大學的定義,更符合醫學教育需先有博雅教育的教育理念。一個大學的必要條件是要有夠水準的School of Arts and Sciences11
    ,這是國際教育界的共識,否則大學沒有實質的意義。社會主義國家以職業導向的所謂工業大學、礦業大學、農業大學等,是不合乎優質的大學教育的。
    國內不在綜合大學的八所醫學院,除了中國醫藥學院尚未改制為大學之外,餘皆已經改制,而中國醫藥學院之改制風聞已箭在弦
    11 Jaroslar Pelikan: The Idea of the University, A Reexamination, Yale University Press, 1992
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    上。簡言之,國防醫學院納入國防大學,陽明早已首先改為陽明大學外,近年有中山、北醫、高醫皆已陸續改制為醫學大學,慈濟、長庚兩所學校則未冠以醫學大學之名稱。但無論是否冠以醫學兩字,除了寓於綜合大學之三校以外,皆仍未擺脫獨立醫學院之色彩與實質。其問題即在沒有上述夠茁壯的文、理學院。徒然冠以大學兩字而改制成為醫學大學,如果教育內容不加以改善而仍停留在醫學職業教育的層次,則難稱大學也以培育具有全人教育背景之良醫。
    陽明醫學大學改制引起的醫學系之格局問題
    許多人認為國內醫學系係英國與美國醫學教育度的混合體,把醫學系置於系的層次是衣缽英國制。國內醫學系每當需要英譯時,即有不知該用Faculty of Medicine或 Department of Medicine之困惑,每當美國人見到 Faculty or Department兩字,也偶爾會有似懂非懂的尷尬局面。
    我們並沒有向美國為這種特殊的結構道歉的必要,但從實際面來說,將醫學系置於與中國文學系、物理系、電機系等同等的位置,且經費人事又採取以學生人數為基礎的齊頭政策,會嚴重限制醫學教育發展的空間。自從一九八○年代末期起,在行政院科技顧問(STAG)全盛時期,當時的成大醫學院院長黃崑巖,即配合主管醫療領域之已故貝芮德(Ivan Bennett)博士,撰寫將國內醫學系升格為醫學院,提出將當時的醫學院升格改制為真正大學之計劃,但未獲當時教育部毛高文部長之接納,推行研究此方案之可行性之計畫之預算,則刪減到計畫無法澈底執行之程度。嗣後毛部長說服陽明醫學院先行改制,但改制的陽明僅有改名之舉,而無擴大醫學系將其升格為學院之實,人事、經費則皆絲毫未變,現今醫學系仍侷促於系之層次。陽明的改制,實際上幾乎是僅止於任務重編而已。事實上該校於二○○一年受評鑑時,訪視小組即發現醫學系之編制不增大反而縮水,只剩院長與秘書等人員,所有基礎醫學各科皆轉編入生命科學院。可見醫學系因學校改名(非真正改制),極易置醫學系於不利之地位,這與當初透
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    過科技顧問團企圖調高醫學系格局所做建議之精神完全相悖。
    不出所料,以後改制為大學的各醫學院都多少重蹈陽明之覆轍,醫學系並未因為改制而編制擴大,所增設的學院,只在湊足成為大學的條件,而非刻意經營,成為名符其實的大學。
    經費
    國內醫學系格局既然如此,醫學系經費就極端地短絀,又礙於教師名額之數目有所規定而難予擴增,故比起美國中上之醫學院(美國所謂醫學院即指醫學系一系)之經費有極大的差距。一九八O年代末期,僅有醫學、牙科及護理三個與醫學有關之學院的加州大學舊金山校區(UCSF),其經費連同由外界爭取之研究經費竟高達六億多美元,折合新台幣二百億元以上,為中央研究院經費之數倍,遠比台大全校的總經費還高出許多。
    醫學教育經費不應該與其他學系相提並論,這可以舉幾個例子加以說明。解剖學為醫學入門必修之課程,學生學習身體構造,該課程所需要之屍體,連同解剖後之遺體處理平均一具屍體需要經費至少十萬元,若要學生學好解剖,每一醫學系或後醫系所需要的屍體數目依學生人數而定,可能高達數具到廿具左右,光是屍體會花掉醫學系現有的經費之大半,故經費負擔極為沉重。加上在台灣屍體難得,故十幾年前曾有三百位學生共用一具屍體困境的一所醫學院12。惟世界各醫學院對屍體解剖學之教學方式亦在逐漸演變乃是事實,故屍體之需求亦在降低。但基礎醫學與臨床醫學之講授皆採用視聽器材,教師所製作的教材,都要能將組織構造清晰可辨地呈現給學生觀察。此種視聽放映器材之成本極為昂貴,近年電腦模擬病人,逐漸被推廣,由學生自我學習之軟體教材亦所費不貲,故與其他學域的教學經費需求差距甚大。其他如心臟聽診之教學等臨床教育所用器材,學生所用之顯微鏡,以及需要具備之教學儀器等等,均十分昂貴。再加上臨床醫
    12 依據一九八O年代教育部舉行之醫學院評鑑結果(中國醫藥學院) 26577 24
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    學的教育需動用昂貴之醫師教學時間以及教學所需設備等等,因此醫學教育所需之經費絕非其他院、系、所可比擬。按凡有醫學院之美國大學,則經費之百分之五十通常是流往醫學院。輔仁大學設立醫學系以來,校方並未對這種現實問題有所洞悉,故必須急起直追,迅速籌措財源,才能使輔大醫學系迅速茁壯。
    美國醫學院由學生所繳之學費,通常只佔超過醫學院之經費不超過百分之十。我國則平均佔百分之七十左右。故以經費而言,國內的醫學教育只能稱是慘淡經營。
    低學費政策之負面影響
    醫學教育之特殊性與經費需求既然如此之高,如將學生實習所必需的附設醫院之經營也納入教育成本考慮,則絕非現行學雜費所能敷用。據成大醫學院前院長黃崑巖與已故前高雄醫學院長謝獻臣兩人曾以此原則共同估算,在台灣培養一位醫師平均一年需要的經費,在一九八O年代已高達四十萬。同時期,美國華府之喬治華盛頓大學醫學院,因沒有聯邦或地方政府之補助,依賴學費收入甚殷,一九八三年的學費因而已高達二萬五千美元一年,折合新台幣八十萬二千五百元,即可察知醫學教育之昂貴。可見黃、謝兩人所作之估算培育數字並不離譜。
    我國大專教育向來採取低學費政策,確有政府之用意與苦心,並非毫無優點。但它的負面後果也絕不容忽視。教育政策擬定者要正視,現今國人的價值觀,已到一切以金錢衡量的地步,俗稱「一分錢一分貨」,也是一般人評估教育價值的原則。社會既然有此種價值觀,推行低學費政策,帶給學生的訊息是「教育是蠻便宜的」,或以醫學而言,一般人也因此認為「醫學教育也沒貴到那裡去」。因為認為教育便宜,在台灣,教職的地位比起香港與先進各國都要來得低微。免費提供教育的國中,甚且屢有學生毆打老師或猥褻女老師的案件發生,教育者有必要從價值觀的角度,對低學費政策之後果,尤其是醫
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    學系學費的問題作嚴謹的檢視。醫學生對醫學教育者貢獻的精力與心力,對教學環境的建造與經營,鮮有得來不易的認知,更有不少醫學生認為醫學教育成本與文學院、理學院各系相差不遠。這種認知如何能要求學生以成為醫師而自重?這對建立醫學職業的尊嚴似毫無助益。近日在媒體連續報導不少醫學院教師嗟嘆醫學系學生學習態度極差,實並非意外。低學費政策對國內醫學教育衝擊之大的另一原因,是國內對教育之慷慨解囊相助的風氣不勝,幫助不多。
    低學費政策使醫學院經費拮据,醫學院院長必須在捉襟見肘的情況下慘澹經營這虧本教育,也會引致醫學院院長之地位低於附設醫院院長之尷尬局面。這要認知,醫院是有收入的單位,而醫學院只會經費外流。在向錢看(或money talks)的現實社會,醫學院院長一談到經費就幾乎無法與醫院院長平起平坐。台灣兩長之間的普遍不睦,或甚至因而引致的指揮系統失靈,低學費政策要負一部份責任。
    低學費政策的另一後果是,因為私立學校解脫不了低學費政策之枷鎖,為了增加收入,只好往多收學生之路去動腦筋,成為國內私立醫學院(或醫學大學)繼續擴大招生之誘因。殊不知,因低學費早已被人頭政策卡死,每位學生的學雜費既然本已不敷支出,多收學生只會徒增經費不足的壓力。實際上國內沒有一所「小而美」的私立醫學院。國內最近對私校如何改進有不少學者,如楊朝祥前部長提出高見,調整學費使其合理化是其中一項13。
    師資
    各醫學系之基礎醫學教師幾乎全由Ph.D.所取代,M.D.寥寥無幾,這情況與美國相似。這在彼邦並不成為一爭議,但在台灣卻被視為缺點而常抬到檯面加以檢討,認為台灣的基礎醫學與臨床醫學因此失去關聯(Relevance)而脫節。補救脫節的方法因學校而異,有些醫學系在基礎醫學課程中安排少數由臨床醫師主講之課,賦予課程注重
    13 楊朝祥:「私校情結宜解不宜結」,發表於第三屆理念資源分配與社會實踐研討會。 26577 26
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    “臨床關聯”之形象。但追根究底,基礎醫學課程並無絕對需由M.D.講授之必要,這端看授課的Ph.D.教師,能否花些功夫了解本身授課內容在臨床狀況上之意義與關連,在授課時將其加以強調就可改善。這種訓練可由Center for Faculty Development(CFD)推行。有關CFD將於第五章另加說明。
    台灣醫學系在師資數目方面頗為缺乏,這在公私立兩方學校為一通病。令人疑惑的是在有意多聘教師的私立學校,亦有種種限制。原因雖幾經學校及教育部說明,卻從未明朗,據稱這與退休制度有關。在已經評鑑過的醫學系中,依學校自評資料顯示,最好的師生之比也不過是1:6,但如前所述,醫學系教師亦被調派跨系跨院去講授課程,故實際的師生比低於學校自評所列之數據。就教師實際數目而言,目前台大醫學院有830位教師,為數最多,其他醫學系皆平均為三百多人,比起哈佛大學等名校列有一千名專任教師陣容相去甚遠。在國立大學的醫學系而言,過去人事行政局核定之教師人數為一科六人,數年前人事行政局已對新增學科之教師分配減至四人。這是對醫學教育毫無概念的做法。光以解剖學一門課程而言,該學域傳統上至少涵蓋神經學、肌學、骨學、內臟學、心血管學、組織學、胚胎學、細胞生物學等次專門學門,各學域之間的隔閡可以用隔行如隔山來形容,實無法由四位教師滿足教學需要。臨床教育方面以內科為例,該科細分心臟血管、腎臟、感染、風溼、內分泌、腸胃、呼吸等等,遠超過人事行政局所核定的教師數目可以滿足的範圍。醫學院課程除極少數選修課外,傳統上沒有由一位老師開一門課的做法,而實際上也無此可能,故每一課程皆為集體開課。教育部雖然宣稱所核定之教師名額是一科平均四人,各科教師人數可由學校自行調配,無奈現今醫學各科之專業細分如上述,絕非教育部或人事行政局所給之人力所能應付,再如何調配,勢必捉襟見肘。後果是,各校教師缺皆東湊西借,並且大量聘請他校專業教師到校兼課,各國內經常有這類教授東西南北穿梭兼課的現象。更不容忽視的問題是,這些兼任教師因為忙,遠地上課勢必會排到週末,而數節課一舉講完,這使學生精疲力盡,對學習效果影響甚大。
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    但教師數目短少,如每位教師之教學熱忱與教學技巧純熟,或可發揮某種程度之補償作用。可惜國內醫學系教師的教學能力與品質,仍有極大的改善空間。舉凡教育者應有的自覺與自身對教育與求知的熱心、教學目標的訂定、教材的取捨、重心的強調、提綱挈領的秘訣、臨床關連性的認知、演講的技巧、視聽器材的運用、視聽教材之準備,以及學生學習成效之評估,很少受到學校的監督與重視。學校對建立監測與改進教學品質之機制也未投入足夠的資源與心力,教師沒有再教育與再訓練的管道,使他們能繼續發展成長為良師的具體制度。如果沒有這種制度,則每位教師無法充分發揮教學能力,良師是沒有上限標竿的。教師之數目本來就少,再加上水準不理想,將使師生比例極低之缺點更加凸顯。整體而言,國內醫學教師只重傳授知識,而不注重引導學生發掘問題,進而深入討論刺激思索,故對病人問題的掌握與分析能力並不理想。這些問題之不受重視,一個重大的因素在全國各校的教師升等制度。因為教學的良窳,無法量化,舉國拿不出有效的方法激發教學品質的改善,就連教育部的學審會亦避而不談教學能力,這一個問題請參照下面「升等」一節。
    教師的教學熱忱是有高度的「感染性」的,教師缺乏教學熱忱,學生的學習態度一定會受到影響。依TMAC觀察,這類缺點在臨床教授較基礎醫學教授要嚴重得多。這也可以歸因於這七、八年來全民健保政策的直接影響,因為健保無形中逼迫醫師多看病人,講求業績,使醫師無暇兼顧教學。從長遠的眼光考慮,這情形長久下去全民健保將反受在這種狀況下培養畢業的新生代醫師之害(英文或可稱將backfire)。
    台灣大多數醫學院另有明顯而亟待改善的是各校教師幾乎清一色的是自己的校友(即inbreeding),這往往是改革與創新的一大阻礙。各校在治校的目標和延攬人才的理念方面應做大幅度的修正。延攬人才應以才華為主要的考慮,哈佛大學遇有教師缺額時,延攬人才的策略原則是:這個人是否是天下最好的人選?(Is this the best 26577 28
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    man in the world to fill the position?),如此才能注入新血,帶來新的觀念,為學校開創新局面14。
    升等
    國內大專院校升等辦法,完全偏重於研究論文,而對難予量化評估之教學表現則多避而不談。此項問題如不予適當地糾正,一旦研究生比例繼續增加,教師之注意力將更加集中在研究生,因研究生可代教授進行實驗工作,這會逐漸導致醫學系或其他大學部學生之教學被冷落。實際上這種現象已儼然存在於許多醫學系,不少基礎醫學教授不忌諱承認這種趨勢。尤有甚者,國內一些醫學院以助理教授、副教授、教授之職等而要求低位者分擔更多之教學時數,造成亟待升等之資淺教員為求研究升等,反而在時間不敷的困境下,降低其教學品質,此種現象實令人擔憂。
    共同筆記(共筆)
    根據曾來台之華裔著名學者觀察表示,台灣醫學系學生聰明才智過人,但教師並未將習醫的重要門窺提早傳授,為學生建立良好的學習習慣(study habit),這或又可歸因於上述liberal education在台灣醫學系幾不存在之問題。於是乎:第一,所謂共同筆記(即共筆)成為學生閱讀與學習的主要讀物。第二,考試幾乎是評估學生的唯一方法,而試題又常限於共筆範圍。第三,學生很少有唸參考書,查資料之訓練。第四,外國醫學生在一年級(相等於我國醫學系三年級,後醫系一年級)已有翻閱New England Journal of Medicine之習慣,故視野較早擴展,但我國醫學系學生之學習材料,甚少超越共筆的範圍。這不是學醫的正確方法,因為視野始終無法展開。
    原文參考書與期刊之風氣不易開展,與外文能力之低落顯然也有關係,而這又與上述之liberal education之薄弱有因果關係,因
    14 Rosovsky(與第15頁之1相同) 26577 29
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    為語文,尤其是外文或英文,是liberal Education 的重心。又因為只靠唸共筆,即可應付考試過關,故根據評鑑,台灣各醫學系學生之上課出席率,普遍低落,甚至低到五成左右的課並非少見。這些學生認為次日就有複印的共筆可唸,而試題又幾乎來自其中,前來上課是多此一舉。因此台灣醫學生也很少在低年級時就養成參加Seminar(特別演講)吸收尖端新知的習慣,校方也很少鼓勵或要求。聽講要領不良,加上外文根底不強,故台灣醫師在國際會議能起立發問與講者交鋒的人,為數甚少。
    基礎醫學
    基礎醫學之範疇已如前述(第八頁),而台灣各醫學系基礎醫學課程中較為明顯的缺點,是沒有講授獨立一門的病態生理學,按病態生理學之重要性,並不亞於病理學。
    臨床診斷學或理學檢查學為臨床醫療技巧之入門學問。這門課程在國外,被視為關係醫師生涯成敗之重要科目。學生透過這門課習得問診、視診、觸診、敲診、聽診等各科基本技能。有經驗的醫師認為如這一系列之程序,做得細心又徹底,如加上分析得體,則百分之八十左右的病人的診斷即在診間內會露出端倪,可以為健保省下甚多為不必要的檢查與化驗所花的費用。故外國許多醫學院對這門課程的要求極高,投下的心血比例亦大。相形之下,它在我國並不太受重視,這原因不止一二。但主要的原因可能是在我國醫療界,診治一位病人的平均時間,不超過數分鐘之情形已成習慣,如照書做完整的問診,理學檢查加上為鑑別診斷做思考,考慮是否投藥或該進一步做何種檢查,時間上而言幾無可能。如欲在有限的時間裡,應付一位病人,醫師勢必訴之於各種化驗或昂貴的檢查,這種惡習代代相傳,則問診,視診等技巧面臨被忽視而失傳的局面,而全民健保必定也會因醫師不當使用不必要的化驗與檢查,被迫付出極高的代價。本白皮書第三章第一節:本國學生在外國所提及之Edward Meilman所指摘的,有關國內醫師看病草率的問題,與此有關(第十四頁)。其實這個問題又與
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    醫師對社會問題之認知有關,關鍵還在醫師的social behavior。
    臨床教育
    已如上述,醫學教育一直保存較為完整的師徒制,而師徒制主要反映在臨床教學。舉凡邏輯的思考、果斷的決定、與病人的關係、床邊行為表現與倫理、與醫療團隊成員的合作、共享知識的熱忱,皆需在臨床教育階段奠下基礎。故指導學生的教師,或甚至住院醫師的知識與操守素養,對學生具有深遠的影響,其中對學生最具影響力的,恐怕是住院醫師的素質。可惜已如上述,國內師資質與量極不理想,而又忙於為醫院爭取營業績效,教導學生往往成為醫院次要(secondary)的職責。這在健保實施以後已經變本加厲,因為健保局汲汲於經營面之成功,很少探究健保對醫學教育所帶來的禍福。
    國內臨床教育另一大缺點,在將教育醫學生的基本目標弄錯方向。TMAC的評鑑準則明定醫學生的教育目的在培育能提供稱職的一般科通才(general medicine)醫師。但台灣各校的臨床教師多汲汲於傳授本身專門的專科或次專科知識,思維立即往次專科的牛角尖走,等於在引導學生早日分科。影響所及,國內醫師比較不擅於將病人看成整體( wholistic ),以致於病人被拆成器官的組合。這與美、澳諸國的醫學教育在基本理念方面有不相容之處。
    “見習”的問題
    國內醫學教育最為人詬病的是病房學習,這階段即教育部定為“見習”之階段,外國則稱為clerkship,通常落在醫學系五、六兩年級,或後醫系之三、四年級。實施多年以來,據國內“見習”生描述,在病房“見習”,「只是走來走去」、「沒人理我」、「放牛吃草」、 「是治療團隊的局外人」 15。中國時報副刊更登有一篇醫學生以「看不見的白衣」為題,生動的描述凡穿上醫學生穿用的短白衣,在病房
    15 皆取自各校醫學系刊學生之意見,見TMAC報告,2001, 2002 26577 31
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    皆立即成為旁人視若無睹,沒人理睬的閒人(Nobody)。根據TMAC之評鑑報告,國內沒有在“見習”學生到病房的第一天,由指導老師或住院醫師陪同,好好介紹給病人認識,讓病人確認其為醫療團隊一成員的一所醫學系,難怪病人對“見習”生不予理睬。但同一批學生暑期前往美國醫學中心學習,第一天報到,就立即會有成為醫療照顧病人團隊一員的感覺。這恐怕是我國醫學教育最重要的缺失,也驗證回國學者認為「學生未納入醫學學習的主流」之評語。可見對醫學生而言,只看不做的“見習”是沒有助益的。
    多數學校的醫學生在“見習”期間沒有特定的病人,讓他/她們在上級醫師之監督下負責追蹤與觀察,故對特定疾病的病情如何演變,體會不多,“見習”學生可說無特定的職責,只在病房「閒混」或在醫務室看書15。有好幾所學校的醫學系“見習”學生還說,應來指導的教師在規定時間遲遲不見蹤影15。西方醫學教育家屢有誡言謂「病人是醫師最好的老師」,國內的“見習”這種現況正好與此金科玉律背道而馳,學習脫離了病人,這叫學生如何學看病人?這種紙上談兵的看病習性一建立,養成的是懸壺但不知如何救世濟人的醫匠。
    評估學生的方法
    醫學系學生學業之評估皆偏重於知識面,不重視臨床診治病人之技能是否有預期的進步,更不重視觀察學生學習態度及接受指導與批評的虛心程度,而對待病人的床邊禮節問題,或與醫療團隊其他成員之合作與磋商能力等等更少注意,故病人之隱私權頻受侵犯。如要培養良醫,這些素質與知識的豐富與否有同樣的重要性。NCFMEA對我國這種缺點早有謫砭,請參考第三章即可明瞭。
    就知識的測驗而言,國內教師為了閱卷方便,幾乎千篇一律以測驗題評估學生的知識,國考亦然。考試是教學的延長,學生學習的導向取決於考試的方法。測驗題為主軸的考試評估方法,有促進學生背書的惡性效果,鮮能誘導學生做獨立思考,回答問題只要“吐出”
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    所知即可,外國稱為regurgitation 。所以台灣大專教育幾乎是中學填鴨式教育的延續,在醫學院亦復如此。測驗題非但難以評估學生思維與演繹的能力,亦無法測試學生看病的技能。所以國內醫學生擅長於擷取片段知識的記憶,卻缺乏分析與歸納資料與病情對照的技巧。遺憾的是,醫生看病人時所應該注重的不是前者而是後者,但目前醫學院教育並未強調後者的重要性。
    實習醫師
    實習醫師是早應拋棄的一個包袱。如上述,實習醫師這一年的身份在大學法中明文規定仍是學生,但因教育部將其與師範院校的實習相比照,故早已建立由醫院給付薪水之傳統。有的醫學院准許實習醫師前往校外醫院,這校外醫院可能是與醫學中心簽訂建教合作在案的區域醫院而非醫學中心。區域醫院不論是否與醫學中心有建教合作關係,對教學水準之要求,一般皆不如醫學中心,因為絕大多數的區域醫院屬於醫療法中明定的「乙類教學醫院」,這一級醫院對學術與教學的要求與「甲類教學醫院」差距甚為明顯。但送學生去這些醫院的醫學院院方幾無對區域醫院的教學品質有過問的機制。實際上,某醫學中心之臨床教師曾做如下告白:他本人到住院醫師第三年才真正學習到如何以聽診辨別心臟雜音。學生在所實習的醫院幾被視為是醫院的工作人員,而非學生。故國內有「實習醫師不夠」的奇怪言論出現。如果認為他們是學生,醫院為何會苦於沒有「實習醫師」來實習?沒有他們,該院醫師不是少了教學職責而落得清閒一些?醫院又非學校,何苦沒有學生前來?學生之來院實習求“見習”顯然是標榜醫院的資料,因為學生常被視為是醫院的工作人員,故有不少學校的學生爭取不付學費(見表二)。但實際上實習這一年,明文規定實習醫生是百分之百的學生,是有學習之實質意義,依大學法規定這一年總計有四十八個學分之多。再者,國內之所謂教學醫院分甲、乙兩類,衛生署規定經過醫院評鑑歸類為甲類亦稱醫學中心。醫學中心可有學生前往“見習”,國內竟然有醫學中心以種種名目,按月付給“見習”生高達萬元以上的車馬費及獎金(台灣各醫院所付實習月薪,見表三)。
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    也因為如此,實習醫師是否可以稱為醫師事實上仍有待商榷。與實習醫師相較,目前之clerkship(“見習”生)當然更不夠資格稱之為「醫師」。但有一些學校卻在“見習”生服胸上繡有「醫師」兩字,教育部必須勒令禁止,以正視聽。“見習”既然被學生以「閒混」等語(請參照第廿九頁)形容,而居然可以領車馬費前赴醫院閒混,更是滑天下之大稽。
    表二.各校七年級醫學生學費與實習薪資
    (其他)台北榮總9,000台中榮總9,000高雄榮總9,000彰基24,500(見習16,000)嘉基25,000馬偕24,000林口長庚24,000高雄長庚26,000萬芳24,500新光22,000和信22,000振興25,000市立忠孝20,000奇美25,000(見習20,000)門諾20,000國泰19,000
    表三.各實習醫院之實習薪資
    這種定位不明的實習醫師制度,一方面也頻受醫學生之詬病。原因在於實習醫師被院方認為是廉價勞力,而終日做些醫師與護理人
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    員不願作的零碎例行性工作。但資深教師與校方則認為實習醫師的工作是尚在這層次的醫學生必須歷練的一個苦工階段,應忍氣吞聲承擔這些工作下去。各校每年在實習醫師階段結束前,皆與實習醫師舉行一年來實習工作之檢討會。會中對這一年實習的實質意義年年爭咻不斷,各校皆如此,但迄今未見有任何學校實施令人滿意的改進。
    過去教育部醫教會常委黃伯超曾經在公私立醫學院校院長會議,建請考慮廢除實習醫師制度,而縮短醫學系為六年畢業,後醫系為四年畢業,但因院長會議並未加以認真考慮與研究,而不了了之。TMAC認為廢除第七年實習醫師在現階段尚言之過早,須待五、六年級學生之臨床訓練加強已使人滿意之日,實習醫師方可排出於醫學系或後醫系學程之外16。美國clerkship學生之臨床訓練遠比我國紮實與嚴謹,故早已廢除了實習醫師制度。澳洲本來就沒有實習醫師階段在修業年限之內,而醫學系之評鑑標準明言規定其教育目標是:培育能勝任實習醫師的醫學生。換言之,實習醫師階段是在畢業之後。
    住院醫師
    如上所述(本章「臨床教育」第一節)國內教育界很少人瞭解住院醫師其實是影響醫學系學生習醫最具有衝擊力與影響力的一群。他/她們才是醫學生臨床階段真正的第一線老師。住院醫師因為與學生接觸時間較多,一到病房立即成為學生模仿的對象。故住院醫師對待人接物、耐心、關懷以及探究問題的態度,與打破砂鍋問到底的探究治學精神,會直接影響學生的學習態度。可惜住院醫師之優劣不在教育部管轄之列,而屬於衛生署之醫院評鑑系統。但台灣醫院評鑑在方法與深度上,尚有一段相當長的成熟階段要走,對改善住院醫師之品質,無法在短期內期望劍及履及。教育部應透過TMAC參予醫院評鑑,對教學醫院的住院醫師訓練內涵有所過問。
    評鑑
    16 TMAC準則 26577 35
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    台灣醫學院之評鑑方興未艾,教育部現僅有五年計畫,委託國家衛生研究院辦理,而由成立於二○○○年之TMAC執行,這委辦計畫將在二OO五年結束。目前委員會所執行之工作內容,已獲美國教育部之認可。但評鑑並非只是應付國際觀瞻的一個表面工作,而是國內應該永續的教育品管問題,教育部對廿一世紀所發行的白皮書,亦將評鑑列為重大工作之一。何況明年春天將有美國代表來台參與觀察,而二○○三年七月TMAC須提出書面報告。故醫學院之評鑑已是不能回頭,必須向前邁進之一種工作。
    TMAC有雙重問題亟待解決:(一)二○○五年後如何使該委員會永續發展。(二)評鑑訪視報告中所列需要改進之各點,教育部究竟將使用何種機制對有關學校獎勵或勒令改進,實應及早作長程考慮。 26577 36
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    第五章 改進策略
    上述剖析實際上是問題的探討予癥結的研究。檢視結果,如果看出缺失,教育部應拿出有效之辦法來排除這些問題。根據上述檢視所發現的缺失,醫教會建議改進策略如下:
    一、 教育部與醫學教育界首先必須認知,我國醫學系招考進來的是高中畢業生,而美國醫學系學生係大學畢業生,故兩國醫學生之見識、閱歷與思維的成熟度有一段差距。要國內醫學系同學畢業後不草菅人命,必須施以雄厚的基礎人文教育。
    二、 教育部與醫學教育界亦需認知台灣的醫學教育,依照現況推行,極端缺乏一般大學教育,幾已成為單純的職業專業教育。醫學教育必須予以改善,以建立「先學做人,再學當醫師」之理念為目標。
    三、 為此,教育部必須限期要求各校醫學系修正課程,恢復醫學教育修業七年之前二年為醫預科或畀以類似名稱起步,將前兩年成為清楚劃定的一般大學教育階段,以實現上述「先學做人,再學當醫生」之理念。必須認清的是這二年與美國的三或四年大學教育相比,已是極度壓縮的醫預科,時間因而極為有限,課程安排格外需要技巧與思考。 圖三.
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    這一段時期也是醫學生最容易塑造而精神武裝的時期。故此一階段之教育重心應為生命價值觀,此與行政院之核心價值相符,絕大多數的社會事件、醫療糾紛,皆源自於價值觀之錯誤。故應由此為出發點,以下述數項為目標:注重人文精神之灌輸、發展關懷之情操,為日後醫病關係奠定良好的基礎、訓練倫理思維、灌輸利益衝突或利益輸送之意義、以備日後面對器官移植、安樂死、墮胎、複製等倫理問題,能做合乎正義與人性的決定;加強邏輯與科學性的分析能力,以便日後分析病因並瞭解病情演化之條理之用;強化學生閱讀外文能力,尤要加強瞭解能力與閱讀速度兼顧,以便養成終身學習之習性,並排出有效課程,鼓勵學生之閱讀要涉及專業以外的領域,這對了解病人的情緒有一定的價值;講授歷史,以便增強醫學生承先啟後之使命感;培養正義感,使年輕醫師能將弱勢者一視同仁,或成為他們的代言人。醫預科應以培養生命價值觀、人性素養、思索分析之能力為主,知識為副,應稱為“博雅教育”階段。
    哈佛大學所標榜的liberal education的要求可以供國內醫學院引以為鑑,Rosovsky所定的教育目標與博雅教育之目標,實際上並無差異:
    1. 知識份子必須能思考、分析與講寫表達,才能溝通良好,批判得體,評估事情才能正確。
    2.對宇宙、社會與個人的定位應有正確認識與深入的了解。
    3.發展國際觀、世界觀、宇宙觀、生命觀、價值觀。這要靠外文能力之訓練。
    4.培養道德觀與倫理觀,發展辨證能力。
    5.對自己的本行要達到有一定水準的造詣。
    教育部應該要求這些人文與一般基礎課程不可與專業課程
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    排在一起進行,換言之,大學基本教育應在一定的期間(即premed)有完整的施行完成的機會,這也是哈佛的理念。不該把專業與一般教育並排的原因有二,第一:在專業課程進行階段,學生急於吸取專業知識,故會把並行的一般教育認為是次要的課程,在台灣,這是營養學分這名稱的來源。第二:哈佛也認為大學新生或前一、二年級學生理念的可塑性最大,故「打鐵要趁熱」。設立醫預科之必需性極為明顯。上述醫預科之課程到處分散到七年級各角落,容易使這些課程成為營養學分,而更危險的是“太遲”,排課必須講究內容紮實、豐富,而且使學生適當地忙碌。學生覺得悠閒,惟醫預科兩年無所學習,是學校課程安排之失敗。
    四、 為徹底解決上面這些問題,教育部不妨作遠程研究,將台灣醫學教育一律改為學士後醫學系單一學制。澳洲本來衣缽英國制度,但近年亦逐漸改為後醫系制,台灣後醫系優點甚多,其為所以後醫系四年想有否醫預科。
    五、 醫學專業課程務必回歸四年內修完,各校不該以「知識爆炸,教不完」為排擠或利用醫預科之二年之理由,它會等於變相延長醫學修業年限。蓋知識爆炸之現象在美國亦然,但美國醫學院仍是四年畢業並未有延長修業年限之議。所以教不完的原因歸根究底是因老師不知提綱挈領而教得太多所以然。為達到專業課程四年完成之目的,基礎醫學教師必須要將教材簡化,只重教授基本觀念,注意教材與臨床醫學之關連(relevance),並以啟發性之授課方法,引起學生聽講之興趣,提高課堂出席率。激發學生思索探討,應該比知識傳授重要。教師推行這種教育之能力之訓練或再教育,應屬CFD之主要工作(請見下列第九)。
    六、 基礎醫學轉接臨床醫學之間的病理學、病態生理學及理學診斷學診斷學應受極端重視,各校必須培育師資,教好這兩門課。
    七、 落實床邊教學(即醫學系之五、六年級及後醫系之三、四兩年級)。建議教育部限期廢棄“見習”名詞,並在法令許可之範圍之內積極增加學生床邊職責,包括值班。
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    本白皮書使用「法令許可範圍之內」等字的原因,是台灣各醫學系一談及clerkship之改革,即祭出「法令」詮釋問題,表示改革不易。但醫教會認為在現行法令下,如上級醫師監督得當,clerkship之病房職責確有很大的迴旋餘地。上級醫師(如住院醫師)與教師要確實負起在場指導,並觀察學生學習態度之責任,學校則應明確釐定指導教師該負之職責所在。學生必須有指定的病人以便追蹤,確實成為醫療團隊之一員。他們的地位在團隊中的確稍微低微,但沒有這種措施,則舉凡醫病關係、床邊禮節、學生與醫護人員之工作伙伴關係與互動病人之追蹤、病情之分析、診斷化驗或治療方針之決定,以及各種檢查之技術等等學習必不易落實而教師也無法觀察。學生也必須值班,早期灌輸「病人無假期之觀念」,但務必避免將就學生,付予值班費,以避免重蹈處理實習醫師定位問題混淆不清頻受質疑之覆轍。任何醫學中心不應以付薪資或交通費為名,吸引學生前往以求醫院名聲之提昇,這是不倫不類的事,為全世界先進國家未見之事,在邏輯上也難與交代,使人心服。
    八、 如醫學系五、六年級學生或後醫系三、四年級後醫系學生之床邊教育能完全改觀而臻健全,經TMAC評估滿意後,教育部可考慮廢除實習醫師制度。因該制度早已不合時代潮流,爭論太多。
    九、 光要求學生加強學習,如教師之教學能力與治學內涵無法隨之提昇,則培育的學生仍舊與「舊貨」無異。胡適之曾曰:要怎麼收穫,就怎麼栽。把這句話拿來作CFD之必要性,是一針見血的註解。上面已說過國內醫學系教師數目普遍不足,所以更需要所有教師定期或不定期的再造與再訓練,把他們提昇為能獨當等於兩個或三個老師的工作,且對學生學習有高度敏感度,能自求改善教學方法的熱心教師,否則國內將無法克服師資慢性不足之缺陷。各校必須設立CFD,以達成此種目標。教育部或籌議中之台灣醫學院協會(Association of Taiwan Medical Colleges)定期舉辦跨校的教師訓練或教學觀摩會。TMAC應定各校是否已推行CFD為下一輪評鑑之重點。為此,醫教會建議
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    教育部限期要求各校建立CFD或類似單位,提出其組織功能與工作推動之策略,成效自我評估之方法按期報告實效,或委由TMAC評鑑。
    十、 學生應各有檔案追蹤其學習成長。成績單除考試成績以數字表達外,應以敘述形式對於學生人格發展、學習態度、為人操守等做觀察與記錄。這些記錄,遇有學生索求推薦書,也才有依據。當前的成績評估太過於「一味求知識化與量化」。
    十一、招考學生之方法應有面談一項,而終止「一試定江山」之惡習。本書必須再度強調,一試定江山深受國外評鑑單位之詬病。又面談方法必須公平而客觀,成大醫學院已行之有年,且做過面談考取之學生入學後之表現之追蹤研究,對於面談益處,外界已有相當的肯定。台灣企業界延攬人才依賴面談由來已久,對經濟貢獻頗大,惟獨教育界瞠乎其後,無法接受,頗為不解。
    如何面談的訓練應在CFD之工作項目內,但要將面談納入招考學生之方式,非打破國人心理障礙無法推行。首先必須認清全靠一試定江山式的升學方法(包括多元入學及過去的聯考),也並非一般人想像的絕對公平。例如戶口遷移,或轉學公立明星學校,只有經濟能力較佳的子弟才能做到,這在學費高昂的私立明星學校更是如此。一試定江山不僅滋長補習班的繁榮,而補習班也非免費,這對經濟狀況不良的家庭,頗為不利,是很明顯的事。一試定江山不但有這些缺點,過去亦曾有口吃,以及國語、英語皆不知如何發音的學生,能以筆試成績之優異而進入醫學系的學生,溝通能力與性向則全被忽略。不知誰願意找這種醫生看病?據許多人觀察與分析,台灣醫學系學生約百分之五十左右的習醫並非自己的意志而是家長的期望,故有不少學生在求學過程中,有心理適應不佳的出現。面談方式相信可以減少不知為誰而讀的學生。
    十二、TMAC所進行之醫學院評鑑必須涵蓋住院醫師訓練內容優劣之評估,以確保住院醫師能成為學生床邊教育之第一線教師。評估一所醫院是否適合學生前往學習,應包括住院醫師訓練制度
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    之優劣,不應一味被所謂教學醫院之頭銜所誤導而不經考慮,即准學生前往。學生前往後學校必須有權並有機制過問教學成效,是否符合學校要求。建議教育部要求TMAC與醫院評鑑機構合作,使出師有名。
    十三、考慮調整學費,以便遏止私立學校為增加收入而招收過多學生,學校愈加擴大,使得師生比例之不停惡化。惟國家必須考慮配套措施,或設助學貸款或訂減稅優待或其他辦法,以避免驟然提高醫學系學雜費時引起大眾反彈。
    十四、教育部必須認清醫學教育所費不貲。美國一般設有醫學院之大學,其經費約有百分之五十流向醫學院。近年盛行之醫學院改制醫學大學,實為有名無實,換湯不換藥式之升格。一則醫學系仍留在系之格局,二則絕大多數之私立醫學院改制為大學後,仍沿襲改制前醫學院之結構,鮮有真正成為有綜合大學實質的學校,此對養成視野寬廣之醫師並無實效。教育部應積極考慮擴大醫學系格局之有效辦法,此項辦法可由教育部組成研究小組加以研究可行性與實際規劃。
    十五、學校必須認清學生之學習導向取決於考試之模式與出題之方式。各校應設法調整評估學生學習成效之方法,遏止只唸好共同筆記,即可考試過關之惡習,轉而移向促近使學生多做思考分析之學習方法去改革教學。各校必須組成有實際功能之課程委員會規劃落實課程。
    十六、重視醫師養成教育對國民健康影響至鉅,其重要性不亞於國際經濟競爭力,故教育部應督促各醫學院不斷進行教學革新,善用TMAC評鑑報告,必須迅速研擬合理的獎勵與要求學校推行改革之方法。
    十七、教育部對醫學院與醫院之互動關係,應有所關心。而公立大學之附設醫院斷不能與署立(一般公立)醫院混為一談。教育部屬下之醫院稱為「….大學醫學院附設醫院」。在此架構之下,醫學院與醫院之間問題已夠多,一但這三所屬下之醫院成為
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    法人,則兩院長雙方各成陌生人,後果不堪設想。更有甚者,具有教職之臨床醫師,屬性何去何從等等問題相繼而來,這些問題皆頗為複雜,絕不宜輕言法人化或從醫學院脫離。故希望教育部特別關心醫學院與醫院之間的指揮系統與隸屬關係之正常化。
    十八、教育部對醫學系評鑑制度TMAC之永續應未雨綢繆,以免將來再遭受失去國際認證之挫敗。但醫教會在擬定並建立好永續的評鑑機構之後,即可把教育部本身之醫學院分項評鑑工作加以完全整合,交給評鑑機構負責,教育部只需依評鑑結果監督建議事項之執行是否落實,亦會省去許多工作負荷。整合之後,醫學院方不至於為應付年度中各分項評鑑,終無疲於奔命。為求落實,教育部亦應不惜運用調整經費、補助等有效方法,為改革壓力。
    如果教育部成立一法人組織負責評鑑工作。醫學院評鑑可納入其中,惟仍需獨立推行一既定的制度。香港、澳洲、美國等國的醫學院評鑑皆是獨立的機構,其理由已在第一章(第六頁)陳述。
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    結語
    Rosovsky 在其The University第六章,「一般博雅教育
    目的」中有如下一段的結語。
    「博雅教育是成為一個卓越的專業人(professional)的先決要件。當找一位專業人幫忙,一般人都希望他有充分的專業知識與技能。舉例說,病人希望醫師對科學與疾病有完整的知識;涉案人則期望律師對過去的重大案件有深入的瞭解,對法律程序瞭如指掌;學者不但對自己本行的知識要廣博,對本行學域現況與將來的趨勢要有掌握。但要成為專業人,光有上述這些專業知識還嫌不足。一個理想的專業人不應該是單純的技術專家(technocrat),他應該是具有謙虛、人性與幽默的專業權威。例如說,我個人希望我的律師與醫師是真正能體念別人,對病人有關愛、悲憫與正義,對病人的歡樂、死亡,宗教有所瞭解的人。我更期望醫師對科學能有清楚的認知。我認為這些特質對醫師或律師來說,比起對一種尖端新藥的藥效,或最近大案子的判決的來龍去脈的瞭解還來得重要,因為在這e時代,新知識隨時隨地可以由電腦或媒體擷取,但對別人的關懷與瞭解卻無法向電腦請教17」。
    強身為強國之本。很多國人心裡都明瞭病人的權益在我國受到很少的照顧。撰此白皮書之目的在全面檢討國內醫學教育之缺失,撰寫之際始終秉持一個不渝的理念:醫療的權益不在醫師,亦不在醫學生,而在病人。醫學生只有一個權益可言,那就是:為成為良醫,得到最好最嚴謹的醫學教育。
    在另一方面,二十一世紀是不尋常的生物科技世紀。生物技術的日新月異,胚胎以及幹細胞研究的進展,複製技術的成熟,基因治療的實現,正在改變醫學與社會倫理的外貌。生命正有了新的意義,這
    17 Resovoky:請參考第17頁
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    些急遽的變化將需要我們對新的醫學倫理有新的思維。倫理與社會是動態的,科學日新月異,思考力也不能落在其後。醫學教育的改革必須人文與科學兼顧,才能為國家培育具有正確的生命價值觀的健康保衛者。
    各國社會皆喜歡對同類學府評分排名,各校水準高低是難免的現象。醫教會卻熱望國內各校的醫學教育品質能普遍地提升,不是一兩校稍夠水準,即以此自喜。醫教會認為每年一千多位畢業的醫學生不致因畢業的學校不同而水準有明顯的差異。做到這點,則台灣居民無分男女老幼,在平地或在深山,在都市或在僻村,皆有品質不相上下的醫師來照料。如果達到這個目標,政府才能算是善盡了為民服務的責任,因為健康是基本人權,而人權的保護,不能失去普遍性。
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  6. 簡幼全〔中國M6〕,柳林尾〔高醫M4〕,
    簡錫艷〔台大M5〕—FMSTW紅衛兵團

    5月6日立法院公聽會上〔台醫聯紅衛兵團團長〕

    簡幼全說:我們錯了嗎? 我們錯了嗎? 我們當

    然不會錯! 我們一定要不擇手段把他們鬥黑,

    鬥臭,鬥垮----

    葉金川主席萬歲! 萬萬歲 !

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  7. 是不是嚴以待人?我只問一句:「如果您知道現在波波醫生的專業能力好壞差很多,您真的覺得對這些醫生放寬標準會是好的嘛?」

    會提出成績並不是要強調一定要很為考試的人才有資格當醫生,但是不可否認聯考制度是台灣現行體制下對於醫學生的篩選還算是嚴格的。我認為最大的問題在於那些到波蘭念台生班的學生很明顯就是在鑽漏洞。既然有漏洞,法律就應該要有所調整。

    如果您看到的重點只想放在成績這個部份,我只能說那是您的選擇,我無權干涉。

    但很希望您可以思考一件事情:為甚麼這次大家只強調波蘭醫學生,而不強調其他歐盟國家的醫學生呢?這背後牽涉的問題就很多了,包含台灣遊學代辦與波蘭學校的利益交換等等等...那些更不公平的事情,網路上別人已經寫了很多,就不在此贅述了。

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  8. 不過,我是贊成要有更好的醫生評選標準的。不管是透過國考,或是透過其他考試。對象則是全體醫學生。

    總之,一個好的醫師評選機制是有必要的,但至於什麼叫做「好的評選機制」,也只能仰賴對醫界比較瞭解的人了...

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  9. 1.國考的確有改革的計畫(ex 加考臨床甄試),正在努力中
    2.國考改革和學歷甄試是兩個問題,請不要混為一談
    3.今天如果要台灣醫學生和波蘭醫學生一起考,我想大部分的台灣醫學生是不害怕的(光看兩群學生在國考的通過率相差懸殊可知),但波蘭醫學生家長(or代辦)一再鼓吹一起考的理由是什麼?是改革修法曠日費時,等到改革完成,這群波蘭醫學生也回來了,那還不是一樣?
    4.國考要改也正在努力改,但那是另外一回事,我們不希望波蘭醫學生利用這段空窗期規避學歷甄試!
    5.為什麼沒人批評原本九大地區的國家? 再說,當初立法時,歐盟尚未東擴(現在還有羅馬尼亞也來招生了呢)
    6.網路上的文章有些過於偏激或情緒化,但也有許多理性且完整的論述,有時間的話看看兩方的辯論,真理是越便越明的,反之則會一直跳針或混淆。
    7.推薦九把刀的部落格。另外版主辛苦了

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  10. 版主列表錯誤百出,有故意誤導之嫌:
    1. 學測成績含國,英,數,地理,歷史...等許多和醫學無關的科目,以此判斷是否適合學醫,太過武斷.而且歐美教育的精神,首重是否有學習的熱忱,因為知識的獲得是永遠不嫌晚.
    2. 台灣大學聯考那來20萬人? 指考不過10萬人,第三類組也不過35000人.學歷甄試的精神應該在鑑定能力是否達到一定程度,而不是像台灣一樣,被作為總量管制的工具.波蘭生家長會說50年也考不上的意思就是如此,請不要將他們污蔑成程度差,所以考不上.
    3. 台灣醫學生見實習總共2學年,並非3年.波蘭生見習在每年暑假一個月,實習則在最後一年每週8小時,並非只有8小時.或曰波蘭生在還沒學到知識前就見習不恰當,但各種學制本來就有優缺點.目前美國有些學校也開始要求學生在一年級就要接觸病人,也許將來會變成共識,我們不要今天用這個來攻擊波蘭生,將來變成自打嘴巴.
    4. 台灣醫學院7年,前2年是大學共同科目,真正醫學教育也不過5年.版主會舉後醫系5年,卻故意把波蘭生寫成4年,其實波蘭醫學系分6年制及後醫系4年制. 我們的5年(7-2=5)難到比波蘭6年還多? 查教育部高教司及考選部的資料,波蘭醫學生在醫學課程的修習時數,比台灣醫學院還多.
    5. 波蘭並沒有禁止國際班學生在波蘭或歐盟國家見實習.只是台灣學生長年在外,多選擇暑假回台時同時在台灣的醫院見實習,這本是人之常情,也符合多了解本土疾病的精神.版主卻故意誤導.歐美國家並沒有歧視波蘭的醫學教育,波蘭醫學生跟台灣醫學生去考美國醫師執照時所受到的待遇是完全相同的,美國並沒有說東歐學生就要多考一關,完全一視同仁.
    制度的問題可以討論,每一個學校都有混的學生(台灣,波蘭都一樣).但台灣部份醫學生故意用不實的資料來誤導大眾,我不知道將來他們當上醫師後會不會也會為了某種目的來誤導我們?

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  11. 關於資料部分是不是誤導,這些我也是從網路上對波波醫生描述的相關資訊中所收集整理的。如果其中有所錯誤我願意道歉。誠如我上面的回應,網路上這方面的資料很多,您對內容有疑義,可以各自去找資料來看看,自己再去做比對。

    不過問題來了,我又怎麼知道您提供的資訊是完全正確的的呢?

    其實我最想要強調的重點是,目前的波波醫生他們就是在鑽台灣現有的法律漏洞,這個不管我提供的內容是不是有錯誤,都不會因此而讓他們鑽漏洞這件事情變成就是對的。當然網路上的辯護會各有立場,也許有的人會覺得要辯出個對錯。對我來說,我承認我看不到整件事情的全貌。但是我很清楚的是那些波波醫生鑽法律漏洞是不爭得事實。

    我不相信回台灣還需要學歷考試的時候,去波蘭念醫的人那麼少,而後來因為有漏洞讓他們不用考學歷考試的時候就就一堆人跑去念醫的人,他們就真的「比較有學醫的熱忱」,拿「熱忱」作為辯護的理由,抱歉,我不接受,熱忱每個人都可以用嘴巴講。可是扎實的醫學訓練不是嘴巴說有熱忱就學的透徹的。

    法律該修就是該修。而不是去阻擋法律修掉這個漏洞。我認為波波醫生的家長阻擋修法這件事情,其心可議。

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